网上配资炒股门户脂蛋白(a)越高，心梗损伤反而可能越轻？

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STEMI后心肌损伤的新视角

用药小妙招

撰文：龙蕾

引言

在2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，来自哥本哈根大学医院的Yan Zhou博士报告了一项关于脂蛋白(a)[Lp(a)]在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后心肌损伤和临床结局中作用的重要研究。这项作为PULSE-MI试验的子研究，通过对526名STEMI患者的前瞻性分析，揭示了Lp(a)水平与心肌损伤程度之间出人意料的关联模式。

研究发现，与既往认知不同，低Lp(a)水平可能与STEMI后更严重的急性心肌损伤相关，这一“Lp(a)悖论”为临床实践和未来研究提出了新的思考方向。本文将深入解读这一研究的主要发现、潜在机制及其临床意义。

研究背景与设计

脂蛋白(a)是一种由样核心和载脂蛋白(a)[apo(a)]组成的特殊脂蛋白颗粒，其血浆浓度在人群中差异显著，从<0.2到750nmol/L不等，且90%以上由LPA基因位点决定[1]。Lp(a)因其携带的氧化磷脂而具有促炎和促动脉粥样硬化特性[1-2]。大量流行病学证据表明，在一般人群中，Lp(a)水平与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高风险相关；而在冠心病患者中，Lp(a)水平与主要不良心血管事件（MACE）风险增加以及冠状动脉斑块负担进展更快相关[1，3]。

然而，Lp(a)与STEMI后心肌损伤的关联尚不清楚。正如研究演讲者Yan Zhou在ESC 2025大会上分享的：“过去证据表明Lp(a)与冠心病患者的不良事件风险升高有关。那么问题来了，它和心梗后的心肌损伤又是什么关系呢？”

为此，研究者从PULSE-MI试验中招募了STEMI患者，在排除了4名未检测基线Lp(a)的患者后，最终纳入526名患者（图1）。根据2022年欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）共识，研究者将患者按基线Lp(a)水平分层：<75nmol/L为低风险组，75-125nmol/L为中等风险组，≥125nmol/L为高风险组[2]。研究采用回顾性队列设计，主要终点是通过心脏磁共振成像（CMR）评估的心肌损伤程度，次要终点是临床结局[2]。

图1：研究设计方案

主要研究发现

研究结果显示，526名患者的中位Lp(a)水平为24nmol/L，大多数患者（365人）Lp(a)水平低于75nmol/L[2]。值得注意的是，高Lp(a)水平的患者更有可能有缺血性心脏病倾向、更高的极低密度脂蛋白(VLDL)水平以及多支血管病变。这些患者在不同时间点的C反应蛋白（CRP）水平也存在差异。

当分析Lp(a)与STEMI后心肌损伤的关联时，研究发现高Lp(a)水平患者显示出较小的急性梗死面积趋势和较高的心肌挽救指数趋势（图2）。在微血管阻塞（MVO）方面，高Lp(a)水平患者也显示出较低的MVO存在率趋势。然而，这些趋势均未达到统计学显著性。

图2：脂蛋白在疾病中的作用

在中位1.9年的随访中，研究者分析了Lp(a)水平与临床结局的关联。主要复合终点包括全因死亡率、心衰住院、复发性心肌梗死、缺血性卒中或血运重建。结果显示，低Lp(a)水平组（<75nmol/L）的MACE发生率最高（19.5%），中等（15.8%）和高（19.2%）Lp(a)水平组的风险相对较低，但这些差异同样未达到统计学显著性。

这些发现与既往认为“Lp(a)越高，风险越大”的认知相悖。对此，研究者提出了几种可能的解释：

急性期Lp(a)水平降低悖论：有研究表明，在急性心梗发生后，Lp(a)水平可能会一过性降低，这可能与急性期反应有关[4]。因此，在入院时测得的基线Lp(a)水平可能无法真实反映其长期暴露水平，从而低估了高Lp(a)的真实风险。

高风险患者的反向选择：另一种可能是，那些Lp(a)水平极低却仍发生STEMI的患者，本身可能携带其他未知的、更强的风险因素，即他们属于“高风险谱”人群。

样本量限制：该研究样本量相对较小，特别是高Lp(a)组仅104名患者，这可能使得本应存在的差异未能达到统计学显著性。

这些发现凸显了在急性冠脉综合征背景下，Lp(a)与风险的关系可能比在稳定期人群中更为复杂。

临床启示与未来方向

基于这些发现，研究者得出结论：低Lp(a)水平可能与STEMI后更严重的急性心肌损伤相关，但这种关联未达到统计学显著性。由于这些发现与既往研究不一致，研究者提出了几个关键问题：这是否反映了STEMI人群中的“Lp(a)悖论”？Lp(a)水平是否会在STEMI急性期降低？或者这是否由本研究样本量较小所致？

这些发现与2022年欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）关于Lp(a)的共识声明形成对比，该声明强调Lp(a)与心血管风险之间持续正相关[2]（图3）。共识指出，Lp(a)应至少在所有成年人中测量一次，结果应结合患者的绝对全球心血管风险进行解读[2]。对于Lp(a)升高的患者，建议通过生活方式改变加强早期危险因素管理。